Bilindiği üzere, Kurumumuz ile Sosyal Sigortalar Kurumu arasında sağlık hizmeti satın alınmasına dair, tüm teşhis ve tedaviye ilişkin mevcut protokol bulunmakta, sigortalılarımız ve hak sahipleri , protokol kapsamındaki SSK hastanelerinden ücretsiz olarak faydalanmaktadırlar.

Ancak, zaman içerisinde karne sahibi sayısının artması , tedavi hizmetlerinin çeşitlenmesi ve benzeri nedenlerden dolayı, geniş kapsamlı yeni bir tip protokol hazırlanmış ve 03/04/2000 tarihinde Genel Müdürlüğümüz ve Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Müdürlüğü tarafından imzalanarak yürürlüğe girmiştir.

Yürürlüğe giren protokol, sigortalılarımız ve hak sahiplerine , il ayırımı yapılmaksızın SSK hastanelerine ve bağlı kuruluşlarının tamamından yararlanma imkanı sağlamıştır.

Bu itibarla, yeni protokol imzalanması hususunun ve bu protokol ile sigortalılarımız ve hak sahiplerine geniş kapsamlı tedavi imkanı sağlayan söz konusu uygulamanın ilgililere duyurulması konularında gereğini bilginize rica ederim.

Avukat FERHAN KAPTAN
Gen.Müd.Yrd.
Gen.Müd.V.

EKLER:
Ek-1 Tip protokol (1 Takım)

1479 Sayılı Esnaf ve Sanatkarlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanununa 3235 Sayılı Kanunla eklenen ek ve geçici maddelerine göre çıkarılan Bağ-Kur Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliği hükümleri ve 2926 Sayılı Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanununda değişiklik yapılması hakkındaki 4386 Sayılı Kanun gereğince sağlık sigortası kapsamına girenler ile, Bağ-Kur personeline Sosyal Sigortalar Kurumunca Sağlık hizmeti verilmesi ve Bağ-Kur Genel Müdürlük ve taşra teşkilatında çalışan personeli ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Sosyal Sigortalar Kurumu Sosyal Tesislerinden faydalanmaları ile her iki Genel Müdürlüğün birbirlerine ait gayrimenkulleri kiralamaları hususlarında Sosyal Sigortalar Kurumu Gnel Müdürlüğü ile Bağ-Kur Genel Müdürlüğü arasındaki aşağıdaki esaslar çerçevesinde mutabakata varılmıştır.

I- TANIMLAR: Bu Protokolde geçen deyimlerden;

S.S.K. Sosyal Sigortalar Kurumu

S.S.K. HASTANESİ : Sosyal Sigortalar Kurumuna bağlı tüm genel ve özel dal hastaneleri ile sağlık hizmeti veren sağlık tesislerini,

KURUM : Esnaf ve Sanatkarlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumunu (Bağ-Kur),

KANUN : 2.9.1971 tarihli 1479 Sayılı Esnaf ve Sanatkarlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanununu 17.10.1983 tarihli 2926 Sayılı Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanununu,

YÖNETMELİK: 1479 Sayılı Kanuna 3235 Sayılı Kanunla eklenen Ek 18. Maddeye istinaden çıkarılan Bağ-Kur Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliğini,

SİGORTALI : Bağ-Kur sigortalısı ve emeklisini

HAK SAHİBİ : Bağ-Kur sigortalısı ve emeklilerinin eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocuk, ana ve babalarını,

KURUM PERSONELİ : Bağ-Kur Genel Müdürlük ve taşra teşkilatında çalışan personel ile bakmakla yükümlü oldukları hak sahiplerini,

SAĞLIK KARNESİ : Sağlık hizmetlerinden yararlanmaya hak kazanan sigortalı ve hak sahiplerine Kurumca verilen kendinden kopyalı sayfaları olan karneyi,

KART: Kurumca verilecek olan manyetik sistematiğe sahip (microchip içeren) kartı, İfade eder.

II- KAPSAM

Bu Protokol hükümleri Kurumca kendilerine usulüne uygun olarak verilen sağlık karnesi ve/veya kartı verilen,

a) Sigortalılar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocuklarının, ana ve babalarının,

b) Yaşlılık veya malüllük aylığı almakta olanlar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocuklarının, ana ve babalarının,

c) Ölüm aylığı almakta olanların,

d) Kurum Genel Müdürlük ve taşra teşkilatında çalışan personel ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerin Sağlık hizmetlerinin gerektirdiği muayene, tedavi, tahlil, tetkik, müdahale ve ameliyatlar gibi işlemlerinin yapılmasını kapsar.

III-UYGULANACAK ESASLAR

1- Sosyal Sigortalar Kurumuna bağlı, tüm sağlık kurum ve kuruluşlarından, Bağ-Kur'un bakmakla yükümlü bulunduğu, geçerliliği Bağ-Kur tarafından onaylanmış sağlık karnesi ve/veya kartı verilen kimseler ile Bağ-Kur personeli yararlanacaklardır.

2- SSK'ya bağlı Kurum ve Kuruluşlara sağlık karneleriyle ve/veya kartlarıyla müracaat eden sigortalılar ve hak sahiplerinin teşhis ve tedavilerine ait işlemlerde anılan Kanunlar ve bu Kanunlara istinaden çıkarılan yönetmelik hükümleri uygulanacaktır.

Hastanenin sigortalı ve hak sahiplerine kendi bünyesinden temin edeceği ilaçlar için SSKucuz eşdeğer ilaç listesini uygulaması ve reçete muhteviyatı ilaçları (yatan hasta) SSK eczanelerinden karşılaması esastır.Ancak, ayakta tedavilerde verilen reçeteler SSK Eczanelerinden karşılanmaz.

Kurum 1262 Sayılı Tıbbi ve İspençiyari Mühtahzarlar Yasasına göre ilaç ruhsatlı olmayan praparatlarn (Her Yıl Bütçe Uygulama Talimatı ile belirlenen aşılar hariç) bedelini ödemez.

Yine her yıl Bütçe Uygulama Talimatı ile belirlenen ayakta tedavilerde kullanımı durumunda reçetelere yazımı resmi sağlık kurulu raporuna bağlı ilaçlar ile hastanede yatan hastalarda ve/veya tedavisi klinik şartlarda yapılabilen hastalarda kullanılacak ilaçlara ait listelerde yer alan ilaçların bedelleri yukarıda belirtilen şartlar haiz olmadığı sürece hiçbir şekilde ödenmez. (Ek-1)

3- Protokol kapsamında olan ve tedavi hizmetlerinden yararlanan kişiler ilgili sağlık kurum ve kuruluşlarına sağlık karnesi ve/veya kartı ile (Kurum personeli ise hasta sevk kağıtları ile ) müracaat edecekler ve muayene esnasında ibraz edecekleri sağlık karnelerinin geçerliliği kontrol edilerek sağlık durumları sağlık karnelerine tarih sırasıyla işlenecektir.

Yapılan muayene sonucunda ; konulan teşhis, tedavi eden tabip tarafından sağlık karnesine işlenecek, imzalanacak ve kaşesi basılacaktır.

Hastaya verilen reçete ve sağlık karnesi Baştabiplikçe mühürlenecek, mühürün yanında mühürü basan kişinin adı, soyadı ve imzası yer alacaktır. Ancak, Baştabipliğin bulunmadığı yerlerde yukarıdaki işlemler yetkililerce gerçekleştirilecektir.

4- Hastane sağlık karnesi ve/veya kartını bir başkasına kullandıranları, kullananları ve aracı olanları tesbit ettiği takdirde bu kişileri açık ad ve adres belirtmek suretiyle Kuruma bildirilecektir.

Hastane sağlık karnesinin ve/veya kartın veya sevk kağıdının başvuru sahibine ait olup olmadığını kontrol etmekle yükümlüdür. Hakkı olmadığı halde herhangi bir sigortalının sağlık karnesini ve/veya kartını veya herhangi bir personelin sevk kağıdını kullanarak hastanede muayene veya tedavi olan kişiler nedeniyle Kurumun uğradığı her türlü zararı SSK tazminle yükümlüdür.

5- Bağ-Kur Sağlık Sigortası kapsamındaki sigortalı ve hak sahipleri için sağlık karnesinin süresi bir yıldır. Bu süre sonunda vize ettirilmeyen sağlık karneleri geçersiz olup, bu durumdaki kimselerin muayene ve tedavileri yapılmayacaktır.

6- Kurum öngördüğü tedavi dallarında önceden haber vermek suretiyle, paket protokoller hazırlayacaktır. Taraflarca mutabakata varılmasını takiben, imzalanacak paket protokol kapsamındaki işlemler, bu protokol kapsamından kendiliğinden çıkmış olacaktır.

7- Paket program ve benzeri teşhis ve tedavi programlarını uygulamada '' Ortak Tedavi Uygulama Protokolü'' ne göre hareket ederler.

8- Paket program kapsamındaki hizmetler için başvuran hasta tetkik aşamasında iken, tıbbi sebeplerle işlemden vazgeçilmesi, işlemin ertelenmesi, hastanın tedaviden kendi isteği ile vazgeçmesi veya ölümü söz konusu olduğunda o zamana kadar yapılmış olan tetkikler yürürlükteki SSK Fiyat Tarifesine göre fiyatlandırılacaktır.

9- Hastayı izleyen hekime yardımcı olması bakımından hastanece, hastanın kendisine de yapılan işlemleri ve uygulanan tedaviyi beliritir bir epikriz verilecektir.

10- Bu protokolün herhangi bir nedenle sona ermesi halinde, protokolün sona erdiği tarihte tedavisi süren hastaların protokolden doğan hakları devam edecek yapılan tedavi masrafları Kurumca SSK.ya ödenecektir.

11- Kurum sağlık sigortası yardımlarına ilişkin yayınladığı ve yayınlayacağı her türlü talimat ve genelgeleri, uyglamada paralellik sağlamak amacıyla, SSK.na da gönderecektir.Yapılacak değişiklikler, taraflarca mutabakata varılmasını takiben, uygulamaya konulacaktır.

ÖDEME ŞARTLARI VE ZAMANI

1-Bağ-Kur sağlık sigortası yardımlarından faydalanan sigortalı ve hak sahipleri ile Kurum personelinin muayene ve tedavi giderleri, ''Sosyal Sigortalar Kurumu Sağlık Kuruluşlarında Ayakta ve Yatarak Yapılacak Muayene ve Tedavilerden Alınacak Ücret Tarifesi'' üzerinden uygulanacaktır.

2-Sigortalı veya hak sahibinin durumunun kendisine paket program uygulanmasını gerektirmesi halinde tedavi giderleri yönünden , bu konuda yapılacak paket programa ilişkin protokol hükümleri uygulanır.

3-Çeşitli ortez, protez ve sarf malzemeleri öncelikle hastaneden temin edilecektir.Kurumca anlaşmalı firmalardan temin edilinceye kadar, sigortalıya verilecek hizmetin aksamaması için hastaneden temin edilemeyen ortez, protez, sarf malzemeleri, düzenlenecek gereklilik raporu ile birlikte sigortalı tarafından, öncelikle SSK.nın anlaşmalı olduğu firmalardan satın alınacak ve fatura bedelini Kurumdan temin talep edeceklerdir.

4-Paket dışında kalan uygulamalar ve hastalıklarda ayakta ve yatırılarak tedavi cihetine gidilen hastalar için sarf edilecek ilaç, ameliyat yatak ücreti, ile tetkik ve tahlil giderleri Bağ-Kur'a ibraz edilecek ödeme fişinde ayrı ayrı belirtilecek, ayrıca faturalarla eş zamanlı olarak düzenlenmiş ayrıntılı epikriz raporları ile birlikte tetkik, tahlil, istek kağıtları veya sonuç kağıtları ile yatan hastalar içi düzenlenmiş olan hasta tabelaları ve hastanın sağlık karnesinin fotoğraflı ve vizeli kısmını gösteren sayfaların fotokopileri de (Kurum personel için hasta sevk kağıdı ) ödeme belgeleri ile birlikte gönderilecektir.

SSK Sağlık Tesislerince temin edilen çeşitli ortez, protez ve sarf malzemeleri Kuruma bildirilecektir.

Ayrıca yatan hastalar için hastane eczanesinden kullanılan ilaçların dökümünü gösterir, fiyatlı bir liste yetkililerce onaylandıktan sonra hastane ödeme belgesi ekine iliştirilecektir.Hastane tarafından bu şekilde düzenlenmeyen ilaçlar için Kurumca hiçbir şekilde ödeme yapılmayacaktır. Yatan hasta reçete muhteviyatı ilaçların hastane eczanesinde olmaması halinde reçeteye ''Hastane eczanesinde yoktur '' kaşesi basılacak, ilaçları dışarıdan temin edilen reçetenin fotokopisi hastane ödeme belgesi ekinde, Kuruma gönderilecektir.

Hastane sigorta ve hak sahiplerine kendi bünyesinden temin edeceği ilaçlar için, SSK ucuz eşdeğer ilaç listesini uygulayacaktır.

5-Yatarak tedavi gören sigortalı ve hak sahipleri için Kurum tarafından refkatçi ücreti ödenmeyecektir.

6-Tomografi ve Magnetik Rezonans gibi ileri teknik işlemlerinin hastanede teknik veya tıbbi yetersizlik veya hasta çokluğu nedenlerinden herhangi biri veya birilerinden dolayı yapılmaması halinde özel sağlık kurumlarına sevk yapılabilmesi için;

a) Teşhis, daha önce yapılması gereken tetkik ve tahlillerin yapılmış olması ve sonuçlarına göre gönderilmesinin zorunlu olduğunun belirtilmesi,

b) Derhal sevki gerektirdiğinin tıbbi gerekçeleri ile birlikte belgelendirilmesi,

c) Yukarıdaki prosedürler tamamlandıktan sonra ''Dışarıya sevki uygundur.'' ibaresi konulmak suretiyle sevk işleminin yapılması ve başhekim tarafından onaylanması, zorunludur.Bu durumda tetkik, Kurumun anlaşmalı olduğu yerlerde yapılır.

Yukarıdaki hükümlerin Magnetik Rezonans ileri tetkik işlemi için de uygulanabilmesi, bu işlemden önce hastanın Tomografisinin yapılmış olması şartına bağlıdır. Bir başka ifade ile hastanın Tomografisi çekilmeden Magnetik Rezonans işlemi için sevki yapılmayacaktır.

7-Ayakta yapılan tedavilerde poliklinik muayene ücretinin sigortalı ve hak sahibinden % 20'si, aylık alan ve hak sahibinden, % 10'u Sosyal Sigortalar Kurumu Sağlık Tesisince tahsil edilecektir.Diğer masraflarla birlik- te muayeneyi yapan sağlık kurum ve kuruluşları tarafından bir bordro ekinde sigortalıların bağlı bulundukları illerdeki Bağ-Kur il Müdürlüklerine ibraz edilecektir.

Ayrıca iş kazası ve meslek hastalığı sonucu verilecek olanlar hariç protez, araç ve gereç bedellerinin % 20'si sigortalı ve hak sahipleri, %10'u ise aylık alanlar ve hak sahipleri tarafından Sosyal Sigortalar Kurumu sağlık tesisine ödenecektir. Ancak katkı payı tutarı sigortalılarda birinci gelir basamağının 1;5 katını, aylık alanlarda ise birinci gelir basamağının%65'ni geçemez.

Diş protezlerinin, sigortalı ve hak sahiplerinde % 20'si, aylık alanlar ve hak sahiplerinde % 10u peşin bedel olarak kendilerinden SSK. ca tahsil edilecektir.Peşin bedel olrak tahsil edilen tutar, protez bedellerinden düşülerek kalan kısmı , Kuruma bildirilir.

Katılım payından muaf olan protez araç ve gereçleri ile bedeli kurumca karşılanacak olanlar dışında kalan ortez ve protezlere ilişkin liste ekte yer almaktadır.

8-Her ayın ödeme belgeleri o ay için düzenlenecek bir sonraki ayın ilk on günü içinde gönderilecek ve teslim tarihinden itibaren 45 gün içinde ödenecektir.

Elde olmayan sebeplerle 30 güne kadar vaki olabilecek gecikmeler hariç, Kurumca ödemelerin gecikmesi halinde kanuni faizi ile birlikte tahsili cihetine gidilecektir.

SSK, Kurumdan doğmuş ve doğacak alacaklarını devir ve temlik etmeyecektir.

9- Ödemeye ilişkin belgelerin protokol hükümlerine aykırılık teşkil ettiğinin Kurum tarafından ödemeden sonra anlaşılması halinde SSK sağlık kurum ve kuruluşu, Bağ-Kur'un yersiz ödeme tutarını kanuni faizi ile birlikte iade edecektir. Otuz gün içinde iade etmemesi halinde ilgili Bağ-Kur il Müdürlüğünce SSK'ya yapılacak ilk ödemeden yersiz ödeme tutarı kanuni faizi ile birlikte mahsup edilecektir.

10-Hastalara uygulanacak tıbbi ve cerrahi tedavi fiyatlarına katma değer vergisi dahil olduğundan Kurumdan ayrıca katma değer vergisi talep edilmeyecektir.

12- SSK ve Bağ-Kur, diğer kurum ve kuruluşlarının protokol hükümlerine uymayan faturalarının incelenmesinde ve denetlenmesinde işbirliği yaparlar.

DİĞER HUSULAR

1-Kurumun Genel Müdürlük ve taşra teşkilatında çalışan personeli ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler , SSK'nın sosyal tesislerinden SSK personeline tanınan aynı şartlarla yararlanacaklardır.

2-Bağ-Kur Genel Müdürlüğü ve SSK Genel Müdürlüğü arasında yurt içi ve dışı mevzuatı ile ilgili müştereken belirlenecek konularda ve yerlerde eğitim seminerleri ve toplantıları düzenlenecektir.

3- Bağ-Kur Genel Müdürlüğü ile SSK Genel Müdürlüğü'nün maliki olduu gayrimenkullerin durumlarının uygun olması halinde hizmet binası olarak kiralama suretiyle kullanılabilmeleri hususunda gerekli işlemler yapılacaktır.

PROTOKOLÜN DEĞİŞTİRİLMESİ VE FESHİ

1- Tarafların karşlıklı anlaşması halinde, bu protokol hükümlerinde her zaman değişiklik yaılabilir.

2- Bu protokol yürürlüğe girdiği tarihten itibaren 1yıl süre ile geçerlidir.Taraflardan biri bu sürenin sona ermesinden bir ay önce yazılı ihbarda bulunmak suretiyle protokolü fesh etmediği takdirde protokol aynı şartlarla uzatılmış sayılır.

3- Protokol hükümlerine uyumadığının tesbiti halinde taraflar, her zaman feshi ihbara gerek olmaksızın protokolü feshe yetkilidir.

İHTİLAF

1) Bu protokolün uygulanması ile ilgili uyuşmazlıklar, tarafların önerisi üzerine SSK ile Bağ-Kur Genel Müdürlüğü arasında varılacak mutabakatla çözümlenir.

2) Bu protokolün uygulanmasından doğacak anlaşmazlıkların halinde, tedavinin yapıldığı SSK Sağlık Tesislerinin bulunduğu illerdeki mahkemeler yetkilidir.

3) Kurum gerekli gördüğü hallerde bu protokol hükümlerinin uygulanması ile ilgili hususları kendi elemanları vasıtasıyla yerinde kontrol ve teftiş ettirmeye yetkilidir. Bu kapsamda Kurum yetkililerince istenilecek her türlü bilgi ve belge herhangi bir ihtar ve ihbara gerek bulunmaksızın hastanece verilecektir.Hastane bunları şartsız ve ücretsiz olarak vermeyi peşinen kabul ve taahhüt eder. Yapılan kontrol ve teftiş sonucu düzenlenecek raporun bir örneği Sosya Sigortalar Kurumuna gönderilir.Sosyal Sigortalar Kurumu yetkili elemanlarına raporda belirtilen hususları yeniden inceleme ve teftiş ettirme yetkisine sahiptir.

VII-YÜRÜRLÜK

Bu protokol taraflarca imzalandığı (3/4/2000) tarihinden itibaren yürürlüğe girer.

Av. Ferhan KAPTAN            Dr. İlker BAŞAYDIN
Bağ-Kur Genel Müdür V.            SSK Genel Müdürü