80 / 94
78
EK 13
KAZA RAPORU FORMU
Tarih
Kaza zamanı
Personel Adı Soyadı
Kazaya ilişkin bilgi
Kazanın tanıkları
Adı Soyadı
Adı Soyadı
Adı Soyadı
Personel tarafından tedaviye
yönelik yapılan işlemler
Varsa Tıbbi Yardım ve Hastane
İşlemleri
Ayakta tedavi
Doktor Vizitesi
Tarih
İstirahat tarihi
Yatarak tedavi
Tarih
İstirahat tarihi
ADI - SOYADI TARİH İMZA